21世纪经济报道记者 陈红霞 武汉报道 

在医药领域，DRG/DIP（按疾病诊断相关分组付费／按病种分值付费)支付方式在逐渐推广中，业界认为这种支付方式改革将是更深化推动医院优化重构整个服务体系。

近日，国家医疗保障局党组成员、副局长李滔在海南出席全国医保支付范围管理培训班开班式，强调要深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，深刻认识做好医药服务管理工作的重要意义，扎实推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划、不断优化医保目录调整机制、持续规范两定机构管理、切实做好“两个确保”等疫情防控医疗保障工作。

目前已经有多个城市在试点DRG/DIP模式。 武汉作为DRG付费国家示范城市代表，在这两年中也交出了一份靓丽答卷。在第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会上向武汉医保局分享其医保支付改革经验，其中，一组武汉医保局披露的数据显示，从2019年起，武汉176家医疗机构正式实行DRG实际付费，覆盖全市二级及以上全部医疗机构。截至2021年10月，全国DRG实际DRG的医疗机构807家，其中武汉176家，占23.1%。2020年，按DRG付费医保基金支出占武汉市住院统筹基金支付的比例达到96%，提前完成国家医疗保障“十四五”规划和国家DRG付费三年计划的部分目标。

“DRG作为一项新的支付手段，实际上是让医院收费更加透明化。从武汉目前实施的情况也可以看出其在医保控费一端取得的阶段性成效。”12月22日，上海一券商投行人士王俊向21世纪经济报道记者分析称，一方面有助于医保继续控制费用，另一方面DRG只针对病种控制了价格，但并未控制数量，这也相当于鼓励医院去进一步挖掘自身的优势，提高整体的服务水平。

骤然提速

在医保支付压力近年来急剧上升的情况下，医保支付改革也在大刀阔斧前行。

这种大刀阔斧体现在医保局对于支付方式多样化的努力上。今年9月29日，国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知，提出在全国范围内普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。

DRG将疾病按照严重程度、治疗方法复杂程度、治疗成本不同划分为不同的组，医保以组为单位分别定价打包支付。王俊坦言，DRG改变了原本简单照单付费的形式，引入社会平均成本的概念，病人按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。“这也意味着，对于医院来说，低于支付额的差价将形成利润，高于部分则变成了医保损失。”

回看DRG在我国的发展历程，也能感受到这种改革思路的骤然提速。从2011年北京成为国内首个推行DRG付费试点的城市至今，DRG在国内真正高速推动起来则是发生在2018年底。

2018年12月20日，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，强调将加快推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点。2019年5月，国家医保局公布了DRGs付费国家试点三十城市名单，武汉位列其中。

进入2021年后，DRG支付方式的推进速度明显提速。2021年3月31日，国家医保局召开医保支付方式改革试点推进视频会，指出30个DRG试点城市和71个DIP试点城市今年内分批进入实际付费，确保2021年底前全部试点城市实现实际付费。

根据国家医保局此前发布的通知称，“从试点城市到示范城市，意味着前期试点工作取得的成功，具备全面推广的条件”。

武汉的成功也在于其在控费上取得的良好成效。数据显示，2021年度武汉市住院率由2019年度的21.28%下降到17%左右，住院率过高的问题明显改善。今年1月到10月，医保参保患者住院医疗次均费用从14992元降至13712元，降低1280元，降幅明显。

天风证券分析师杨松指出，DRG支付改革后，三甲公立医院具有较强的动力提高运营管理效率，开展更符合本身成本和技术优势的项目，对于急性治疗期后病人，将有更强动力压缩住院床日，提高周转效率。

王俊则认为，当前医院提供医疗服务是个供不应求的市场，所以不管什么政策，医院本身提升床位周转的意愿就很强，这也有益于医院提高收益。“DRG更大的意义还是在于通过支付方式的改变去倒逼医院进行更精确的临床诊断，并不断优化诊疗路径。因为在总额预算控制之下，同样级别的医院，如果技术和服务水平跟不上就会面临医保总额预算结算压力。”

倒逼提升医疗服务水平

事实上，DRG制度的设计初衷也在于通过将其贯穿医疗临床路径、检查检验、药品耗材使用以及医疗服务的全过程，使得医保基金支付能提供更科学、更优化、更有效的医疗服务。

在前述国家级医保专项会议上，武汉医保局相关负责人介绍称，DRG付费改革促进了武汉市医疗服务供给质量逐步提高。基于规范的临床路径管理的DRG付费，在保障了参保患者医疗质量安全的同时，减少了过度诊疗和不合理支出，群众就医满意度不断提升。

根据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)初步分为376个核心疾病诊断相关组。若按专科类别对376组进行划分，综合医院（不含肿瘤）涉及DRG分组高达276个，肿瘤、妇产（含辅助生殖）、眼科、精神、康复相关分组分别达25、23、16、12、8个。

这也意味着专科医院将上演强者恒强的游戏。杨松分析称：“利用DRG评价调整医院业务发展模式导向，一方面专科医院将提升疑难重症治能力，鼓励新技术发展，加大投入吸引外地、初诊和疑难重症患者，同时减少药物治疗为主的科室，调整内外科资源配置，适当缩减内科资源的分配比例；另一方面将发展以治疗和检查诊断为主的科室，外科、口腔、眼科、妇产等以非药物诊疗方式为主，可适当增加科室资源配置，同时对医技科室予以扶持，确保医技的业务范围和工作效率跟上临床需求。”

杨松认为，DRG付费办法下，对于特色优势专科，首先更具规模效益，其次专精特定类型疾病，不断优化诊疗路径，更具备治疗效果和成本优势。

王俊也表达了类似的观点：“专业化一直是医院发展趋势。看小病不赚钱，也没有学术地位，只有打响了品牌，建立了影响力才有话语权。医院的资源有限，肯定优先倾斜优势科室。”

不过，当前的DRG制度仍存在需要进一步完善的地方。今年3月，华中科技大学同济医学院附属协和医院病案统计科主任李迪曾发文指出，“首先，针对各医院开展的探索性技术业务应出台配套的支付方案，否则病例无法入组。这会阻碍新技术在临床的推广；其次，应尽快扩增分组方案中未纳入的情况，使临床合理合规的诊疗行为都能准确入组并获得支付；最后，目前出台的支付方案都以单次同一疾病住院就医为单位进行分组和支付，而未考虑到某些疑难重症患者为获得更好的治疗结果可能在不同层级或者同级不同医疗机构间辗转就医的情况。”

在李迪看来，在目前医疗服务尚未“同质”的情况下，当前的支付方案可能造成“能力不足”的医疗机构推诿病患、“能力足”的医疗机构为获得更多补偿提供当前病情并不需要的冗余服务。这与通过支付方式改革引导医务人员行为的初衷相悖。因此，医保部门应以更科学的支付政策为抓手，引导医疗机构以结果为导向，为患者提供更有价值的服务，避免冗余服务和相应费用的发生。

2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

对此，武汉市医保局相关负责人表示，武汉市将积极落实国家有关标准规范和工作机制、提高专业能力和信息化水平、促进DRG/DIP改革在医疗机构顺利落地。同时，同步完善相关工作制度，及时总结改革成效，“最大程度发挥示范点作用”。

（作者：陈红霞 编辑：朱萍）